この記事の対象柔道整復師向け｜部位：腰
腰椎椎間板ヘルニアは、腰痛に加えて下肢の痛みやしびれを伴う代表的な疾患で、「坐骨神経痛」を訴えて来院する患者さんにも含まれます。本記事では柔道整復師向けに、障害された神経根の高位を推定する神経学的評価、施術時に避けたいこと、医師へつなぐ判断基準を整理します。
腰椎椎間板ヘルニアとは（病態と好発）
椎間板の中心にある髄核が、外側を囲む線維輪の亀裂から後方へ飛び出し、近くの神経根や馬尾を圧迫・刺激して症状を起こす状態です。好発部位はL4/5とL5/S1の椎間で、腰椎では半数以上がL5またはS1神経根の障害とされています。
咳やくしゃみ、座位、前かがみで痛みが強まりやすいのが特徴です。脱出した髄核は時間とともに吸収されることが多く、多くは保存療法で症状が軽くなる経過をたどります。ただし神経の圧迫が強いと筋力低下や排尿障害が生じ、手術が検討されます。また、画像上の椎間板の突出は無症状の人にもみられるため、症状と画像所見が一致するかが重要です。
評価のポイント
問診
痛みが出た状況（重い物を持った、長く座った後など）、下肢痛が膝より下まで及ぶか、しびれの部位、咳・くしゃみでの増悪、歩行や排尿・排便の変化を確認します。発熱や夜間痛、がんの既往がある場合は、腫瘍や感染による神経圧迫も考えます。
視診・触診
疼痛性側弯（体幹が一方へ傾く姿勢）や前屈制限を観察し、踵立ち・つま先立ちを試します。踵立ちができなければ足関節背屈筋、つま先立ちができなければ底屈筋の筋力低下を疑います。
徒手検査と神経学的所見
- SLRテスト：膝伸展位で下肢を挙上し、30〜70°で殿部〜下肢後面に放散痛が出れば陽性（L4〜S1神経根の刺激）
- FNST（大腿神経伸展テスト）：腹臥位で膝を屈曲して股関節を伸展し、大腿前面に痛みが出れば陽性（上位腰椎の神経根障害を疑う）
- L4：膝蓋腱反射の低下、足関節背屈（前脛骨筋）の筋力低下、下腿内側の感覚低下
- L5：母趾背屈（長母趾伸筋）の筋力低下、下腿外側〜足背の感覚低下
- S1：アキレス腱反射の低下、足関節底屈の筋力低下、足部外側〜足底の感覚低下
単一の検査の精度には限界があるため、複数の所見を組み合わせて高位を推定し、確定は医師の画像検査に委ねます。
施術アプローチと施術時の注意
急性期
下肢痛が強い時期は、痛みの少ない肢位や動作の指導、温熱・寒冷療法など症状を悪化させない対応を優先します。長期の臥床は勧めず、痛みの範囲で日常生活を続けるよう説明します。神経根を強く引き伸ばすストレッチや、腰部への強い回旋・矯正手技は避けましょう。
回復期
下肢痛が軽くなってきたら、股関節周囲の柔軟性の改善、体幹や殿筋の運動療法、座り方や前かがみ動作の指導へ移ります。来院のたびにSLRの角度や筋力・感覚を再評価し、悪化があれば施術を中止して医師に相談します。
医療機関へつなぐべきサイン
すぐに医療機関へ
- 尿閉・尿失禁、便失禁、会陰部の感覚低下（馬尾障害の疑い。緊急の受診が必要）
- 下垂足など明らかな筋力低下や、日ごとに進む神経症状
- 両下肢のしびれや痛み、歩行障害
- 安静でも治まらない激しい下肢痛、夜間痛、発熱、体重減少
- 施術を数週間続けても症状が改善しない、または悪化する
該当する場合は施術を中止し、確認した所見を簡潔にまとめて整形外科の受診を勧め、経過を施術録に残します。
保険取扱いの注意
ヘルニアは療養費の対象外
柔道整復の療養費の対象は、急性または亜急性の外傷性の骨折・脱臼・打撲・捻挫・挫傷です。椎間板ヘルニアや坐骨神経痛そのものは対象外で、腰部捻挫などに置き換えて請求すれば不正請求になります。外傷による腰部捻挫で来院した患者さんに神経症状がみられる場合も医療機関の受診を勧め、同じ負傷で医療機関の治療を受けている間は療養費の対象にならない点に注意しましょう。
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参考文献・参考資料
- MSDマニュアル プロフェッショナル版「腰椎椎間板ヘルニア」
- MSDマニュアル プロフェッショナル版「腰仙部神経根障害」
- 日本整形外科学会「腰椎椎間板ヘルニア」
- 厚生労働省「柔道整復師等の施術にかかる療養費の取扱いについて」
本記事は有資格者向けの一般的な臨床情報です。個々の患者の評価・施術は、各資格の業務範囲と医師の診断・同意に基づいて行ってください。
