整骨院のレセプト業務とは？柔道整復師が知りたい療養費申請の仕事と注意点

「入職して半年たったら、月末のレセプトの作成を任されるようになった」。「受付の仕事だと思っていたら、療養費の申請書のチェックも担当することになった」。整骨院では、療養費の申請に関わる、いわゆるレセプト業務を柔道整復師が担うことがあります。

レセプト業務は、患者さんが健康保険を使って施術を受けた分の費用を、保険者に請求するための大切な仕事です。正しく行えば院の経営を支える力になり、施術管理者を目指すうえでも役立つ経験になります。一方で、請求のルールを守らないと、院だけでなく自分も責任を問われるおそれがあります。

この記事では、レセプト業務の流れと内容、療養費の対象になる施術、返戻や患者照会への対応、時間外の作業と残業代、不正請求を頼まれたときの考え方を順番に解説します。施術管理者の要件については施術管理者になるにはの記事でも紹介しています。

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レセプト業務の流れと、療養費の対象

結論として、整骨院のレセプト業務とは、受領委任の取扱いに基づき、患者さんの施術の内容をもとに療養費支給申請書を作成し、保険者に提出する一連の仕事です。患者さんは窓口で一部負担金を支払い、残りの療養費を院が保険者に請求します。

レセプト業務の主な流れ

1. 初めて来院した患者さんの保険証を確認し、負傷の原因や部位を聞き取る
2. 施術のたびに、施術録に部位や施術の内容を記録する
3. 月末に、患者さんごとの施術の内容をまとめ、申請書を作成する
4. 施術管理者が内容を確認し、患者さんの署名などの必要な手続きを整える
5. 翌月の決められた期日までに、保険者などに提出する
6. 返戻（書類の差し戻し）や問い合わせがあれば対応する

療養費の対象になる施術

柔道整復の施術で療養費の対象になるのは、骨折、脱臼、打撲、捻挫、挫傷（肉離れなど）です。このうち骨折と脱臼は、応急手当の場合を除き、医師の同意が必要です。単なる肩こりや筋肉の疲れ、慢性的な痛みは、療養費の対象になりません（厚生労働省）。

施術の内容	療養費の扱い
急性・亜急性の打撲、捻挫、挫傷	対象になる
骨折、脱臼（応急手当以外）	医師の同意があれば対象になる
単なる肩こり、筋肉の疲れ	対象にならない
原因がはっきりしない慢性的な痛み	対象にならない

負傷の原因を正しく聞き取り、施術録に記録することが、正しい申請の出発点になります。

受付での聞き取りが大切な理由

療養費の申請では、いつ、どこで、どのようにけがをしたのかという負傷の原因が重要です。受付や初めての施術の際に、患者さんから負傷の状況を具体的に聞き取り、施術録に記録しておけば、申請書の作成や、返戻、患者照会への対応がスムーズになります。「いつの間にか痛くなった」という場合は、療養費の対象にならない可能性があるため、自費の施術になることを丁寧に説明する必要があります。患者さんにとっても、窓口で正しい説明を受けられることが安心につながります。

返戻・患者照会への対応と、時間外の作業

返戻と再申請

提出した申請書に、記載の漏れや内容の疑問があると、保険者から書類が差し戻されることがあります（返戻）。返戻されたら、理由を確認し、施術録と照らし合わせて修正し、再び提出します。返戻が多い場合は、受付での聞き取りや、施術録の書き方を見直すきっかけにしましょう。

患者照会への対応

保険者は、申請の内容を確かめるために、患者さんに文書で負傷の原因や施術を受けた日などを問い合わせることがあります（患者照会）。患者さんから「どう書けばいいの」と聞かれた場合は、事実のとおりに書くよう伝えることが大切です。院の都合のよい内容を書くよう誘導することは、問題になるおそれがあります。

レセプト作業と労働時間

月末や月初は、レセプトの作成で作業量が増え、閉院後に残って作業をすることもあります。院の指示で行うレセプトの作業は業務そのものであり、勤務時間外に行えば労働時間として給料や残業代の対象になります。1日8時間・週40時間を超える部分には、25％以上の割増賃金が必要です（労働基準法37条）。「レセプトは自分の勉強のため」として無給で残らせる扱いは、問題になりえます。サービス残業への対処は整骨院のサービス残業の記事で解説しています。

受付スタッフとの役割分担

レセプト業務は、受付スタッフと柔道整復師が分担して行う院も多くあります。保険証の確認や入力は受付、負傷の原因や施術の内容の確認は柔道整復師、最終的な確認は施術管理者といったように、役割をはっきりさせておくと、確認の漏れを防げます。誰が何を担当するのかがあいまいな場合は、院長に確認しておきましょう。

レセプトの作業を効率よく進めるコツ

• 毎日の施術録の記録を、その日のうちに済ませる
• 初めて来院した患者さんの聞き取りの内容を、決まった形で記録する
• レセプトのソフトの入力は、月末にまとめず、こまめに進める
• 返戻の理由をまとめておき、同じ間違いを繰り返さない

不正請求を頼まれたときと、キャリアへの活かし方

不正請求にあたる行為

療養費の請求では、事実と違う内容で請求することは許されません。次のような行為は、不正請求にあたるおそれがあります。

• 施術していない日や部位を加えて請求する（水増し請求）
• 慢性的な肩こりなど、対象外の症状を、捻挫や打撲として請求する
• 同じ患者さんの負傷部位を、月ごとに変えて請求を続ける
• 施術をしていない柔道整復師の名前で請求する

不正請求が明らかになると、受領委任の取扱いの中止などの処分を受けることがあり、悪質な場合は詐欺として刑事責任を問われることもあります。院長の指示であっても、実際に請求の作業に関わった本人の責任が問われる可能性があります。

頼まれたときの対応

1. 指示の内容を、日時とあわせてメモに残す
2. 「事実と違う内容では作成できない」とはっきり伝える
3. 続くようであれば、地方厚生（支）局や、都道府県の担当窓口に相談する
4. 職場を変えることも考える

自分を守るために

不正請求の疑いがある院では、監査や調査が入ったときに、作業を担当していたスタッフも事情を聞かれることがあります。日ごろから、施術録と申請書の内容が一致しているかを確認し、疑問があれば施術管理者に確認する習慣をつけておくと、自分を守ることにつながります。

レセプト業務の経験をキャリアに活かす

レセプト業務を正しく理解していることは、施術管理者として院の運営に関わるときに大きな強みになります。療養費の仕組みを説明できれば、患者さんからの質問にも自信を持って答えられます。転職のときにも、レセプト業務の経験は評価されやすいポイントです。職務経歴書には、担当した業務の範囲や、返戻を減らすために工夫したことを書いておくとよいでしょう。受付やレセプトの仕事の負担については整骨院の受付の記事でも紹介しています。

相談先

• 地方厚生（支）局・都道府県の担当窓口：療養費の取扱い、不正請求の相談
• 労働基準監督署：レセプト作業の時間外労働と残業代
• 法テラス・弁護士：不正請求への関与を求められたとき

よくある質問

整骨院のレセプト業務とは何ですか？

受領委任の取扱いに基づき、患者さんの施術の内容をもとに療養費支給申請書を作成し、保険者に提出する仕事です。施術録の記録、申請書の作成、返戻への対応などが含まれます。

柔道整復の療養費の対象になる施術は何ですか？

骨折、脱臼、打撲、捻挫、挫傷が対象です。骨折と脱臼は、応急手当を除き医師の同意が必要です。単なる肩こりや慢性的な痛みは対象になりません。

閉院後のレセプト作業に給料は出ますか？

院の指示で行うレセプト作業は業務そのもので、勤務時間外に行えば労働時間として給料や残業代の対象になります。

患者照会の書き方を患者さんに聞かれました。

事実のとおりに書くよう伝えましょう。院の都合のよい内容を書くよう誘導することは、問題になるおそれがあります。

院長に不正請求を頼まれました。

事実と違う内容では作成できないとはっきり伝え、指示の内容を記録に残しましょう。続く場合は地方厚生（支）局や都道府県の担当窓口に相談し、職場を変えることも考えましょう。

まとめ

• レセプト業務は、療養費支給申請書を作成して保険者に請求する仕事
• 療養費の対象は骨折・脱臼・打撲・捻挫・挫傷で、慢性的な痛みは対象外
• 返戻や患者照会には、施術録と事実に基づいて対応する
• 院の指示によるレセプト作業は労働時間で、時間外なら残業代の対象
• 不正請求は処分や刑事責任につながるため、頼まれても応じない

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